건강보험법 적용 대상과 보장 범위

건강보험법의 기본 원칙과 적용 체계

건강보험법은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 합니다. 우리나라는 1989년 전국민 건강보험을 달성한 이후 지속적으로 보장성을 확대해왔으며, 현재는 국민 대부분이 건강보험의 혜택을 받고 있습니다.

건강보험은 사회보험 방식으로 운영되어 가입자가 보험료를 납부하고, 보험급여가 필요한 때에 보험급여를 받는 구조입니다. 이러한 사회연대 원리에 따라 건강할 때 보험료를 내고 아플 때 보험급여를 받으며, 소득이 많은 사람이 많이 내고 적은 사람이 적게 내는 소득재분배 기능을 수행합니다. 보험자는 국민건강보험공단이 단일 보험자로서 전국민의 건강보험 업무를 담당하고 있습니다.

적용 대상은 크게 당연적용 대상과 임의가입 대상으로 구분됩니다. 대한민국 국민은 원칙적으로 건강보험 가입 의무가 있으며, 일부 예외적인 경우에만 임의가입 또는 적용 제외가 인정됩니다. 2026년 현재 건강보험 적용인구는 약 5,200만 명으로 전체 국민의 98% 이상을 차지하고 있습니다.

직장가입자와 지역가입자 적용 기준

직장가입자는 모든 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원을 대상으로 합니다. 1인 이상 근로자를 사용하는 모든 사업장은 건강보험 당연적용 사업장이 되며, 근로자는 근로시간과 관계없이 건강보험에 가입해야 합니다. 다만 일용근로자나 단시간근로자 중 월 60시간 미만 근로자는 지역가입자로 적용될 수 있습니다.

직장가입자의 보험료는 보수월액을 기준으로 산정되며, 근로자와 사용자가 절반씩 부담합니다. 2026년 기준 보험료율은 7.09%로, 근로자와 사용자가 각각 3.545%씩 부담하는 구조입니다. 피부양자는 별도의 보험료 부담 없이 건강보험 혜택을 받을 수 있으나, 소득과 재산 기준을 충족해야 합니다.

지역가입자는 직장가입자가 아닌 모든 국민이 해당되며, 주로 자영업자·농어민·무직자 등이 포함됩니다. 지역가입자의 보험료는 소득·재산·자동차 등을 종합적으로 고려하여 산정되며, 세대 단위로 부과됩니다. 최근에는 소득 중심의 보험료 부과체계로 개편하면서 재산과 자동차에 대한 보험료 비중을 낮추고 소득 비중을 높이는 방향으로 조정되고 있습니다.

건강보험 보장 범위와 급여 기준

건강보험 급여는 크게 요양급여와 요양비로 구분됩니다. 요양급여는 진찰·검사·처치·수술 및 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송, 의약품 및 치료재료의 지급 등을 포함합니다. 요양비는 보험급여를 받을 수 있는 경우인데도 부득이한 사유로 요양급여를 받을 수 없어 본인이 비용을 부담한 경우 지급됩니다.

급여는 요양급여·요양비·건강검진 등으로 구성되며, 법정 급여 항목에 대해서만 건강보험이 적용됩니다. 급여 항목은 요양급여의 기준에 관한 규칙에서 정하고 있으며, 건강보험심사평가원이 요양급여의 적정성을 심사합니다. 비급여는 본인이 전액 부담해야 하며, 상급병실료 차액·선택진료비·미용목적 시술·간병비 등이 대표적입니다.

본인부담률은 급여 항목에 따라 차등 적용됩니다. 외래 진료는 의원급 30%, 병원급 35-40%, 상급종합병원 40-60%의 본인부담률이 적용되며, 입원은 20%입니다. 다만 65세 이상 노인, 중증질환자, 희귀난치성질환자 등은 본인부담률이 경감됩니다. 2026년에는 건강보험 보장률이 약 70%까지 확대되어 국민의 의료비 부담이 지속적으로 완화되고 있습니다.

4대 중증질환 보장성 강화 정책

암·심장질환·뇌혈관질환·희귀난치성질환 등 4대 중증질환에 대해서는 2013년부터 본인부담 상한제와 보장성 강화 정책이 시행되고 있습니다. 4대 중증질환 환자는 건강보험이 적용되는 모든 의료비에 대해 본인부담률이 5% 수준으로 경감되어, 실질적으로 90% 이상을 건강보험에서 보장받을 수 있습니다.

암 환자의 경우 암 등록일부터 5년간 본인부담률 5%가 적용되며, 항암치료·방사선치료·수술 등 주요 치료에 대해 건강보험 급여가 적용됩니다. 최근에는 고가의 항암제와 표적치료제도 급여 범위에 포함되면서 암 환자의 경제적 부담이 크게 줄어들었습니다. 심장질환과 뇌혈관질환 역시 급성기 치료는 물론 재활치료까지 보장 범위가 확대되었습니다.

희귀난치성질환은 현재 1,100여 개 질환이 산정특례 대상으로 지정되어 있으며, 본인부담률 10%가 적용됩니다. 특히 극희귀질환이나 고액의 치료비가 소요되는 질환은 별도로 재난적 의료비 지원사업과 연계하여 본인부담 상한액을 초과하는 의료비에 대해 추가 지원을 받을 수 있습니다.

임의가입과 적용 제외 제도

국내에 체류하는 재외국민과 외국인도 일정 요건을 충족하면 건강보험에 가입할 수 있습니다. 6개월 이상 국내에 거주하는 외국인은 지역가입자로 당연 가입되며, 직장에 취업한 외국인은 직장가입자로 적용됩니다. 다만 단기 체류 외국인이나 유학생 중 본국에서 의료보장을 받고 있는 경우 적용 제외를 신청할 수 있습니다.

의료급여 수급권자와 국가유공자 등 의료보호 대상자는 건강보험 적용 대상에서 제외됩니다. 이들은 별도의 의료급여법이나 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률에 따라 의료보장을 받게 됩니다. 다만 소득이나 재산이 증가하여 의료급여 수급권을 상실하면 자동으로 건강보험 가입자로 전환됩니다.

해외 체류 중인 국민은 국내 거주 요건을 충족하지 못하면 건강보험 자격이 상실될 수 있습니다. 다만 공무나 유학 등 특정 목적으로 해외에 체류하는 경우 최대 2년까지 건강보험 자격을 유지할 수 있으며, 이후에는 임의계속가입 제도를 통해 자격을 유지할 수 있습니다. 임의계속가입자는 보험료를 계속 납부하면서 건강보험 혜택을 받을 수 있습니다.

본인부담 상한제와 재난적 의료비 지원

본인부담 상한제는 연간 본인이 부담한 요양급여비용 총액이 일정 금액을 초과하는 경우, 초과 금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다. 2026년 기준 본인부담 상한액은 소득 수준에 따라 81만 원에서 582만 원까지 8단계로 구분됩니다. 기초생활수급자와 차상위계층은 상한액이 더욱 낮게 책정되어 있습니다.

상한액을 초과하여 지출한 의료비는 사후에 환급받을 수 있으며, 건강보험공단이 직권으로 심사하여 지급합니다. 다만 비급여 항목과 선택진료비·상급병실료 차액 등은 본인부담 상한제 적용 대상에서 제외됩니다. 실제로 본인부담 상한제는 중증질환자나 만성질환으로 장기 치료를 받는 환자들의 경제적 부담을 크게 완화하는 역할을 합니다.

재난적 의료비 지원사업은 본인부담 상한제로도 감당하기 어려운 고액의 의료비를 부담한 저소득층을 대상으로 추가 지원하는 제도입니다. 기준중위소득 100% 이하 가구가 연간 의료비로 소득 대비 일정 비율 이상을 지출한 경우, 최대 3,000만 원까지 지원받을 수 있습니다. 2026년에는 지원 대상과 금액이 더욱 확대되어 의료비로 인한 가계 파탄을 예방하고 있습니다.

건강보험 보장성 확대 로드맵

정부는 2017년부터 건강보험 보장성 강화 대책인 ‘문재인 케어’를 시행하여 비급여의 급여화를 지속적으로 추진하고 있습니다. MRI·초음파 등 비급여 검사의 급여 전환, 선택진료비 폐지, 3,800여 개 비급여 항목의 급여 전환 등이 단계적으로 이루어졌습니다. 그 결과 건강보험 보장률은 2017년 62.7%에서 2026년 약 70%까지 상승하였습니다.

앞으로도 신의료기술과 신약의 급여 등재를 신속화하고, 예비급여 제도를 통해 안전성·유효성은 인정되나 경제성이 불확실한 의료기술에 대해서도 건강보험을 적용할 계획입니다. 특히 고가의 항암제와 희귀질환 치료제에 대한 급여 확대가 우선적으로 추진되고 있으며, 환자의 본인부담을 최소화하는 방향으로 정책이 설계되고 있습니다.

장기적으로는 건강보험 보장률을 OECD 평균 수준인 80%까지 끌어올리는 것이 목표입니다. 이를 위해서는 재원 확보가 필수적이며, 건강보험료율 조정과 국고 지원 확대가 병행되어야 합니다. 건강보험료 인상에 따른 국민 부담과 보장성 확대에 따른 혜택을 균형있게 고려하여 정책이 추진되고 있습니다.

자주 묻는 질문 (FAQ)