장기요양보험 등급 판정 기준

장기요양보험 등급 판정의 이해

장기요양보험은 고령이나 노인성 질병으로 일상생활이 어려운 분들에게 요양급여를 제공하는 사회보험 제도입니다. 만 65세 이상 또는 65세 미만이라도 치매, 뇌혈관질환 등 노인성 질병이 있는 경우 신청할 수 있습니다. 2026년 기준으로 전국 약 100만 명 이상이 장기요양서비스를 이용하고 있습니다.

등급 판정은 신청자의 심신 상태를 객관적으로 평가하여 요양이 필요한 정도를 등급으로 구분하는 과정입니다. 등급에 따라 받을 수 있는 서비스의 종류와 월 한도액이 달라지므로, 정확한 판정 기준을 이해하는 것이 중요합니다. 국민건강보험공단의 전문 인력이 직접 방문하여 조사하고, 등급판정위원회에서 최종 등급을 결정합니다.

등급 판정 기준과 체계

장기요양등급은 총 6단계로 구분됩니다. 1등급부터 5등급까지는 일상생활 수행능력 정도에 따라 나뉘며, 인지지원등급은 치매 환자 중 경증에 해당하는 분들을 위한 등급입니다. 판정 기준은 점수 체계로 운영되며, 점수가 높을수록 요양 필요도가 큰 것으로 평가됩니다.

등급 판정을 위해 52개 항목의 인정조사표를 사용합니다. 신체기능 12개 항목, 인지기능 7개 항목, 행동변화 14개 항목, 간호처치 9개 항목, 재활 10개 항목으로 구성됩니다. 각 항목의 평가 결과를 종합하여 장기요양인정 점수를 산정하고, 이 점수에 따라 등급이 결정됩니다.

인지지원등급은 기존에는 등급 외 판정을 받았던 경증 치매 환자들을 지원하기 위해 도입되었습니다. 인정점수가 45점 미만이더라도 치매 진단을 받은 경우 인지지원등급으로 판정되어 제한적인 급여를 받을 수 있습니다.

등급별 요양급여 혜택

등급이 판정되면 등급에 따라 월 한도액 범위 내에서 재가급여 또는 시설급여를 이용할 수 있습니다. 2026년 기준 등급별 월 한도액은 물가상승률과 요양서비스 수요를 고려하여 조정됩니다. 재가급여는 가정에서 요양보호사나 방문간호사가 제공하는 서비스이며, 시설급여는 요양시설에 입소하여 받는 서비스입니다.

재가급여 월 한도액은 1등급 약 186만 원, 2등급 약 174만 원, 3등급 약 167만 원, 4등급 약 156만 원, 5등급 약 151만 원 수준입니다. 인지지원등급은 월 약 62만 원 한도 내에서 주간보호, 인지활동형 방문요양 등 제한된 서비스를 이용할 수 있습니다. 본인부담금은 재가급여의 경우 15%, 시설급여는 20%이며, 기초생활수급자나 의료급여 수급권자는 본인부담금이 면제되거나 감경됩니다.

재가급여에는 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주·야간보호, 단기보호, 복지용구 등이 포함됩니다. 1-2등급 중증 환자의 경우 월 한도액을 초과하더라도 추가로 급여를 받을 수 있는 가산제도가 적용되기도 합니다. 시설급여는 월 한도액과 관계없이 요양시설 입소 비용의 80%를 보험에서 부담하며, 본인은 20%만 부담합니다.

신청 절차와 방문조사

장기요양보험 등급 신청은 국민건강보험공단 각 지사에 방문하거나 우편, 팩스, 인터넷으로 할 수 있습니다. 본인이 직접 신청하거나 가족, 친족, 사회복지시설 종사자 등이 대리 신청할 수 있습니다. 신청 시 장기요양인정신청서와 의사소견서가 필요하며, 의사소견서는 신청 후 등급판정위원회 심의 전까지 제출하면 됩니다.

신청이 접수되면 공단 소속 장기요양직원이 신청인의 집이나 병원을 방문하여 인정조사를 실시합니다. 조사는 약 1시간 정도 소요되며, 신청인의 심신 상태를 직접 관찰하고 보호자와 면담을 진행합니다. 조사 당일에는 평소 생활 모습을 그대로 보여주는 것이 중요하며, 과장하거나 숨기지 않는 것이 정확한 등급 판정에 도움이 됩니다.

방문조사가 끝나면 조사 결과와 의사소견서를 바탕으로 등급판정위원회에서 등급을 심의합니다. 등급판정위원회는 의사, 한의사, 사회복지사, 간호사 등 전문가로 구성되며, 객관적이고 공정한 판정을 위해 다양한 분야의 전문가가 참여합니다. 신청일로부터 30일 이내에 등급 판정 결과가 통지되며, 늦어도 60일 이내에는 결과를 받을 수 있습니다.

등급 판정 이의신청과 갱신

등급 판정 결과에 이의가 있는 경우 통지를 받은 날로부터 90일 이내에 이의신청을 할 수 있습니다. 이의신청은 국민건강보험공단에 서면이나 구두로 제출하며, 접수되면 재조사가 이루어집니다. 재조사 결과에도 불복하는 경우에는 장기요양심사위원회에 심판청구를 할 수 있고, 최종적으로는 행정소송을 제기할 수도 있습니다.

장기요양등급은 유효기간이 있어 정기적으로 갱신해야 합니다. 일반적으로 1-2등급은 4년, 3-5등급은 3년, 인지지원등급은 2년의 유효기간이 부여됩니다. 유효기간이 만료되기 전 공단에서 갱신 안내문을 발송하며, 기간 만료 90일 전부터 갱신 신청이 가능합니다. 갱신 절차는 최초 신청과 동일하게 방문조사와 등급판정위원회 심의를 거칩니다.

유효기간 중이라도 건강 상태가 급격히 악화되거나 호전된 경우 등급 변경 신청을 할 수 있습니다. 등급 변경 신청 시에도 방문조사와 심의가 이루어지며, 상태 변화가 객관적으로 확인되면 등급이 상향 또는 하향 조정됩니다. 일부 경우 공단이 직권으로 상태 변화를 확인하여 등급을 재조정하기도 합니다.

산재보험과 마찬가지로 사회보험 제도는 서로 연계되어 운영됩니다. 업무상 재해로 장기요양이 필요한 경우에는 산재보험 급여를 우선 적용받게 됩니다.

등급 판정 시 유의사항

정확한 등급 판정을 받기 위해서는 몇 가지 주의할 점이 있습니다. 방문조사 시 신청인의 평소 상태를 정확히 전달하는 것이 가장 중요합니다. 간혹 조사일에 컨디션이 좋아 보이거나, 반대로 긴장해서 평소보다 못한 모습을 보일 수 있으므로, 보호자가 일상생활의 어려움을 구체적으로 설명해야 합니다.

의사소견서 작성도 매우 중요합니다. 담당 의사에게 평소 증상과 생활상의 어려움을 충분히 전달하여 소견서에 반영되도록 해야 합니다. 치매나 뇌졸중 등 노인성 질병 진단이 있는 경우 반드시 소견서에 명시되어야 하며, 복용 중인 약물이나 치료 내역도 상세히 기재되어야 등급 판정에 유리합니다.

등급 판정 후에는 장기요양급여를 실제로 이용하기 위해 장기요양기관과 계약을 체결해야 합니다. 전국의 재가 및 시설 요양기관 정보는 국민건강보험공단 홈페이지에서 확인할 수 있으며, 서비스 품질 평가 결과도 공개되어 있어 기관 선택에 참고할 수 있습니다. 계약 전 여러 기관을 비교해보고, 서비스 내용과 비용을 꼼꼼히 확인하는 것이 좋습니다.

자주 묻는 질문 (FAQ)